11.05.2021

Cytowanie: Janice T. Chua , Dziewas, R., Warnecke, T., Zürcher, P., & Schefold, J. C. (2020). Dysphagia in COVID‐19–multilevel damage to the swallowing network?. European journal of neurology, 27(9), e46-e47. DOI: 10.1111/ene.14367 10.1111/ene.14367

Pod koniec 2020 roku w czasopiśmie European Journal of Neurology ukazał się list do redakcji kolegów neurologów ze szpitala uniwersyteckiego w Münster (Niemcy). Autorzy zwracają uwagę na dysfagię jako jedno z powikłań po COVID-19. W opinii autorów problem jest niedoszacowany. U podłoża zaburzeń połykania mogą zaś leżeć uszkodzenia zarówno centralnych jak i obwodowych części układu nerwowego w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2. Problem jest ewidentny u osób, które znalazły się w stanie ciężkim i krytycznym, wymagającym leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM). Opisywane w innym badaniu klinicznym możliwe drogi neuroinwazji w przebiegu COVID-19 dotyczą: transsynaptycznego transferu przez zakażone neurony; inwazji przez nerw węchowy; zakażenie śródbłonka naczyniowego oraz migrację leukocytów przez barierę krew-mózg. (DOI: 10.1001/jamaneurol.2020.2065).

Szacuje się, że odsetek dysfagii u pacjentów ekstubowanych po COVID-19, jest wyższy niż wskazują dane sprzed pandemii i wynosi około 30%. W swoim artykule Dziewas i współautorzy cytują dla porównania badanie DYNAMICS z 2017 roku, które raportowało występowanie dysfagii u ponad 10% pacjentów po ekstubacji.(DOI: 10.1097/CCM.0000000000002765).

Dysfagia jest niezaprzeczalnie stanem pogarszającym rokowanie pacjenta na oddziale OIOM. Zgodnie z literaturą została zidentyfikowana jako kluczowy czynnik prognostyczny pneumonii, niepowodzenia ekstubacji, potrzeby tracheostomii, wydłużenia wentylacji mechanicznej, wydłużenia hospitalizacji jak i zgonu. Przyczyny dysfagii u osób po intubacji to: urazy jamy ustnej, gardła oraz krtani (związane z samą intubacją, czasem trwania intubacji oraz charakterystyką rurki dotchawiczej); słabość nerwowo-mięśniowa (związana z zanikiem struktur zaangażowanych w akt połykania); zmniejszone czucie śluzówki (związane z deprywacją chemoreceptorów i mechanoreceptorów górnych dróg oddechowych); zaburzenia świadomości; refluks żołądkowo-przełykowy; upośledzona koordynacja oddechowo-połykowa.

Chorzy na COVID-19, ze względu na powikłania płucne, są szczególnie podatni na wystąpienie aspiracji do tchawicy. Uważna ocena bezpieczeństwa i skuteczności połykania szczególnie w grupie z ciężkimi objawami ze strony układu oddechowego, wydaje się mieć ogromne znaczenie. Diagnostyka dysfagii obejmuje zwykle badanie przesiewowe aspiracji (m.in. kwestionariusze, Test połykania wody) a w przypadku nieprawidłowości w badaniach przesiewowych, pełną ocenę dysfagii. W literaturze światowej brak konsensusu co do rodzaju badań przesiewowych i czasu oceny po ekstubacji. Lagier i współautorzy w wykonywanych u chorych po COVID-19 badaniach wideofluoroskopowych, zauważali bardzo częste zaburzenia połykania związane z dyskoordynacją oddechowo-połykową i brak odruchów ochronnych.(DOI: doi.org/10.1007/s00405-020-06522-6)

Warto jednak przypomnieć, iż procedury takie jak wideofluoroskopia, czy funkcjonalna endoskopowa ocena połykania są badaniami niosącymi wysokie ryzyko zakażenia. Zaleca się modyfikację poszczególnych procedur, ograniczając stosowanie instrumentalnych badań połykania do przypadków najpilniejszych.

Dane literaturowe dotyczące zaburzeń połykania u osób po infekcji COVID-19 nie dotyczą jedynie chorych intubowanych z powodu zespołu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej. Infekcja została zidentyfikowana jako kluczowy czynnik ryzyka rozwoju innych chorób neurologicznych, w przebiegu których dochodzi do zaburzeń połykania. Wymieniane są między innymi polineuropatia, miopatia, udar mózgu, zapalenie mózgu, uszkodzenie mięśni szkieletowych i zespół Guillaina-Barre. W metaanalizie 29 badań, obejmujących 6064 pacjentów z COVID-19 pokazano ponadto, że objawy ze strony układu pokarmowego występują u 15% osób, przy czym niedożywienie i wtórna sarkopenia, jako następstwo utraty apetytu, zwiększa ryzyko dysfagii i zachłystowego zapalenia płuc.(DOI: doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30126-6)

Powikłania COVID-19 mogą obejmować uszkodzenia na każdym odcinku struktur koordynujących akt połykania. Począwszy od uszkodzeń ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (u osób po ciężkim przebiegu choroby), kończąc na zaburzeniach unerwienia czuciowego śluzówki gardła. Dane literaturowe ukazują możliwość podobnego patomechanizmu zaburzeń węchu, smaku i połykania. Mechanizm związany jest z uszkodzeniem komórek śluzówki zawierających białka receptora enzymu konwertazy angiotensyny typu II (ACE-2) i transbłonowej proteazy serynowej typu 2 (TMPRSS2), związanych z wnikaniem wirusa SARS-CoV-2 do komórki.(DOI: doi.org/10.1007/s00415-021-10541-6)

W chwili obecnej nie są dostępne żadne dane ilościowe dotyczące krótko- jak i długotrwałego upośledzenia połykania u pacjentów z COVID-19. Ryzyko jest wysokie ze względu na nasilające objawy dysfagii zmiany w płucach (zwłóknienia, zmiany czynnościowe). Dlatego lekarze naszej specjalności – audiolodzy i foniatrzy, otolaryngolodzy powinni zachować szczególną czujność. Pacjent po przebytym COVID-19 zgłaszający się z dolegliwościami do otolaryngologa, audiologa i foniatry powinien być dopytany o objawy sugerujące dysfagię. Ponadto należy pamiętać o intensywnym monitorowaniu pacjentów rozpoczynających rehabilitację z powodu zaburzeń połykania, ze względu na ryzyko braku poprawy wynikające z możliwej wielopoziomowej etiologii dysfagii u chorych po COVID-19.

Opracowała: dr Paulina Krasnodębska

16.04.2021

Cytowanie: Janice T. Chua , Emily Nguyen, Adwight Risbud, Sina Soltanzadeh-Zarandi, Ariel Lee, Shahrnaz Jamshidi, Soha Bayginejad, Mehdi Abouzari: Online Ratings and Perceptions of Pediatric Otolaryngologists , Laryngoscope 2021 Feb 24.DOI: 10.1002/lary.29479. 10.1002/lary.29479

W lutym 2021 roku w czasopiśmie Laryngoscope ukazał się artykuł pochodzący z ośrodka klinicznego otolaryngologii Uniwersytetu w Kaliforni, w którym autorzy podjęli się analizy ocen i komentarzy online na temat otolaryngologów dziecięcych oraz określenia czynników, które korelują z wyższymi ocenami.

Strony internetowe z ocenami lekarzy są coraz częściej wykorzystywane przez pacjentów do publicznego przekazywania opinii na temat specjalistów. Według badania opublikowanego przez Pew Internet Project i California HealthCare Foundation w 2010 roku około 80% Amerykanów ma dostęp do informacji związanych ze zdrowiem w internecie, a 44% internautów szuka informacji związanych z pracownikami służby zdrowia. Coraz więcej pacjentów przegląda witryny internetowe z ocenami lekarzy przed pierwszą wizytą. W badaniu z 2014 roku 35% pacjentów wybierało lekarza na podstawie „dobrych” ocen, a 37% unika lekarza ze „złymi” ocenami. Strony internetowe z ocenami lekarzy mogą wpływać na preferencje pacjentów, ale jednocześnie zachęcać do poprawy opieki medycznej wśród świadczeniodawców. Jak dotąd żadne badanie nie analizowało ocen online ani komentarzy wyłącznie dla otolaryngologów dziecięcych.

Projekt badania zakładał analizę baz danych online. Wszyscy członkowie Amerykańskiego Towarzystwa Otolaryngologów Dziecięcych (ASPO) zostali poproszeni o oceny i komentarze online w serwisach Healthgrades, Vitals, RateMDs i Yelp od czerwca 2020 r. Wszystkie komentarze zostały skategoryzowane na podstawie kontekstu i pozytywnej lub negatywnej jakości. Płeć każdego lekarza, lata praktyki zawodowej , stan w jakim prowadzi praktykę, uczelnia medyczna i program rezydencji, a także kryteria oceny podane na stronach internetowych zostały wyodrębnione do analizy. Oceny dla każdego członka ASPO zostały zebrane bezpośrednio ze stron internetowych i znormalizowane w celu porównania w pięciostopniowej skali Likerta. Analizie poddano takie elementy jak: wiarygodność lekarza, dobre wyjaśnienie problemu, udzielanie odpowiedzi na pytania, efektywność czasu spędzonego na wizycie, planowanie pracy i środowisko biurowe, życzliwość personelu, jakość wizyty, dostępność wizyty, dokładna diagnoza, sposób zachowania przy łóżku pacjenta, szybkość działania, poświęcenie odpowiedniej ilości czasu dla pacjenta, odpowiednia obserwacja, czas oczekiwania, punktualność, wiedza.

Spośród 561 członków ASPO, 489 (87%) ocenionych zostało na co najmniej jednej platformie internetowej. Spośród ocenionych 410 (84%) lekarzy znajdowało się na Healthgrades, 429 (88%) na Vitals, 236 (48%) na RateMDs i 72 (15%) na Yelp. Na wszystkich platformach średnia ogólna ocena wyniosła 4,13 ± 0,03 (zakres 1,00–5,00). Znaleziono istotne dodatnie korelacje między ocenami ogólnymi a ocenami szczegółowymi (P <0,001) we wszystkich poszczególnych tematach.

Większość komentarzy narracyjnych związanych było z zachowaniem lekarza przy łóżku pacjenta i trafną diagnozą, przy czym komentarze negatywne korelowały negatywnie z wynikiem ogólnym (P <0,05). Czas spędzony z lekarzem był jedyną kategorią, w której zarówno pozytywne, jak i negatywne komentarze wykazywały istotną korelację z ogólną oceną lekarza. Uczęszczanie do najlepszej szkoły medycznej lub programu rezydenckiego nie korelowało z wyższymi ani niższymi ocenami. Czynnikami o najsilniejszej korelacji z oceną ogólną były: wiarygodność lekarza, umiejętność wyjaśniania problemu i odpowiadania na pytania, trafna diagnoza, zachowanie przy łóżku pacjenta, odpowiedni czas spędzony z pacjentem i rodziną. Ogólnie rzecz biorąc, wiedza lekarza prowadząca do trafnej diagnozy, zachowanie przy łóżku pacjenta i odpowiednia ilość czasu spędzonego z pacjentem są czynnikami, które okazały się najbardziej godnymi uwagi predyktorami wyższych ocen. Pokazuje to, że aspekty związane z interakcją lekarz-pacjent-rodzina odgrywa równie istotną rolę, jak wiedza lekarza w ocenie satysfakcji pacjentów i ich rodzin w internecie.

Cytowanie: Janice T. Chua , Emily Nguyen, Adwight Risbud, Sina Soltanzadeh-Zarandi, Ariel Lee, Shahrnaz Jamshidi, Soha Bayginejad, Mehdi Abouzari: Online Ratings and Perceptions of Pediatric Otolaryngologists , Laryngoscope 2021 Feb 24.doi: 10.1002/lary.29479. DOI: 10.1002/lary.29479

Opracowanie: dr hab. med. Lidia Zawadzka-Głos

1.03.2021

Cytowana praca pochodzi z listopada 2019 roku z Uniwersytetu Medycznego w Pisie (Włochy). Badania kohortowe obejmowały 98 pacjentów z COVID-19 i ciężką niewydolnością oddechową. Autorzy stwierdzili , że częstość występowania zmian tchawiczych (pneumomediastinum, pneumothorax, podskórna odma) lub przetok tchawiczo-przełykowych po długotrwałej (≥14 dni) inwazyjnej wentylacji mechanicznej była istotnie wyższa u pacjentów z COVID-19 (46,7% ) niż w grupie kontrolnej (2,2%). doi:10.1001/jamaoto.2020.4148

Z piśmiennictwa wynika, że aż 83% intubowanych osób doświadcza pewnego stopnia urazu krtani, nawet przy krótkim czasie trwania intubacji. U chorych z zakażeniem SARS-CoV-2 i ciężkim ostrym zespołem niewydolności oddechowej uraz może być większy, bowiem dla zminimalizowania rozprzestrzeniania się wirusa, powszechne jest stosowanie nadmiernego napełnienia mankietu rurki tracheotomijnej. Stąd, u chorych tych autorzy zalecają bronchoskopię kontrolną, czujność podczas podawania dużych dawek steroidów oraz obserwację kliniczną i radiologiczną.

Cytowanie: Fiacchini G et al. Evaluation of the Incidence and Potential Mechanisms of Tracheal Complications in Patients With COVID-19. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;147(1):70-76. doi:10.1001/jamaoto.2020.4148

W odpowiedzi na List do Redakcji JAMA autorstwa Balakrishnana i wsp., autorzy powyższego artykułu informują, że najważniejszym celem ich pracy było ostrzeżenie wszystkich pracowników służby zdrowia zajmujących się leczeniem pacjentów z COVID-19 i poddawanych inwazyjnej wentylacji mechanicznej o istnieniu możliwości wystąpienia powikłań w obrębie tchawicy oraz zaproponowanie działań zapobiegawczych. (doi:10.1001/jamaoto.2021.0004)

Według autorów artykułu, zapobieganie zwężeniom podgłośniowym, urazom krtani i tchawicy oraz działaniom niepożądanym w drogach oddechowych opiera się na kulturze pracy zespołowej. Sugerują oni potrzebę zwiększonej współpracy między zawodami, aby ograniczyć progresję wczesnych urazów dróg oddechowych, mogących prowadzić do trwałych zaburzeń oddychania, połykania i upośledzenia komunikowania się.

Szczególna rola przypada terapeutom oddechowym od dawna wskazującym na konieczność stosowania rutynowej manometrii dla pomiaru ciśnienia w mankiecie; nadal jednak rutynowo stosowana jest tylko jego ocena palpacyjna. Według badań międzynarodowych aż połowa lekarzy na oddziałach intensywnej terapii może nie znać zasad manometrii lub protokołów monitorowania i rejestrowania ciśnienia w mankiecie. Personel pielęgniarski powinien zapewnić wczesne wykrywanie nadżerek skóry, nieprawidłowego położenia urządzenia i innych zagrażających urazów dróg oddechowych. Logopedzi odgrywają kluczową rolę we wczesnej rehabilitacji mowy i połykania. Wreszcie otolaryngolodzy i zespoły oddziałów intensywnej terapii mogą zapewnić terminową tracheostomię i proaktywne leczenie powikłań związanych z przedłużającą się intubacją. Tracheostomię u pacjentów z COVID-19 najlepiej wykonywać zgodnie z wieloletnią praktyką oddziałów intensywnej terapii dla pacjentów w stanie krytycznym, co jest korzystne dla samych chorych i bezpieczne dla personelu przy użyciu odpowiednich protokołów i środków ochrony indywidualnej.

Autorzy informują również, że podczas drugiej fali epidemii COVID-19 odnotowali drastyczny spadek częstości powikłań tchawiczych w swoim szpitalu. Uważają, że wynika to z doświadczeń zdobytych podczas pierwszej fali oraz powołania specjalistycznego zespołu do oceny dróg oddechowych. Zupełnie inne jest również podejście do leczenia pacjentów z COVID-19 w trakcie drugiej fali. Obecnie nie ma już pośpiechu, aby wentylować mechanicznie pacjentów z COVID-19, dlatego liczba chorych wymagających hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, w tym liczba zaintubowanych, którzy wymagają wielodniowej inwazyjnej wentylacji mechanicznej znacząco się zmniejszyły.

Cytowanie. Fiacchini G., Guarracino F., Bruschini L.: Laryngeal and tracheal pressure injuries in patients with COVID-19—reply. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online February 25, 2021. doi:10.1001/jamaoto.2021.0004

Opracowanie: prof. Waldemar Narożny

1.03.2021

We wrześniu 2020 roku w czasopiśmie Laryngoscope Investigative Otolaryngology ukazał się artykuł, będący systematycznym przeglądem prac naukowych dotyczących objawów otologicznych u pacjentów chorych na Covid-19 (Maharaj S. et al. DOI: 10/1002/lio2.498).

Po przeszukaniu 7 naukowych baz danych, autorzy wybrali do analizy 62 artykuły, traktujące o objawach otologicznych (niedosłuch, zawroty głowy, ból ucha, szumy uszne) w przebiegu COVID- 19, opublikowane do dnia 31 lipca 2020 roku.

W metodologicznej ocenie prac posłużono się procedurami PRISMA i PICOS, dla badań nierandomizowanych wykorzystano narzędzie ROBINS-1, a dla oceny rzetelności badań użyto współczynnika kappa Cohena. Z punktu widzenia Evidence Based Medicine artykuł jest więc w pełni wartościowy.

Do ostatecznej analizy zakwalifikowano 7 prac, obejmujących łącznie 28 pacjentów. Większość to opisy przypadków niedosłuchu czuciowo-nerwowego w przebiegu infekcji SARS-CoV-2, które współwystępowały z zapaleniem ucha środkowego i zapaleniem płuc. Opisana została również grupa pacjentów bezobjawowych z dodatnim testem RT PCR SARS-CoV-2, wśród której stwierdzono podwyższenie progu słuchu dla wysokich częstotliwości w audiometrii tonalnej oraz obniżenie amplitudy odpowiedzi w badaniu TEOAE w porównaniu z grupą kontrolną. W patomechanizmie niedosłuchu u pacjentów zakażonych koronawirusem wzięto pod uwagę zapalenie struktur drogi słuchowej, reakcje krzyżową cząstek wirusa z antygenami ucha wewnętrznego, przenoszenie wirusa do ślimaka z płynu mózgowo-rdzeniowego, niedokrwienie ośrodków słuchowych oraz powinowactwo wirusa do receptora konwertazy angiotensyny II w pniu mózgu.

W chwili obecnej nie ma jednoznacznych dowodów na zajęcie ucha wewnętrznego i n.VIII specyficznie związanego z infekcją SARS-CoV2. Z drugiej strony, jak pokazują autorzy, pojawia się coraz więcej doniesień sugerujących, że zaburzenia otologiczne a zwłaszcza nagły niedosłuch czuciowo-nerwowy, mogą być częścią obrazu klinicznego COVID-19. Powikłanie takie jest dobrze znane w literaturze audiologicznej i dotyczy także innych wirusów jak np. HSV, CMV, HIV, HBV oraz drobnoustrojów wewnątrzkomórkowych (Mycoplasma pneumoniae). Czy w obliczu ponad 100 mln potwierdzonych przypadków infekcji SARS-CoV-2 na świecie i przytoczonych w opisywanym przeglądzie piśmiennictwa 28 przypadków powikłań audiologicznych temat pandemii może być kluczowy dla audiologów? Autorzy zgodnie przyznają, że konieczne jest dalsze prowadzenie badań w większych grupach pacjentów.

Na dzień dzisiejszy, z punktu widzenia lekarza praktyka SARS-CoV-2 dołączył po prostu jako kolejny wirus do grona czynników biologicznych, które mogą wywołać nagłą głuchotę. O skutkach odległych opisywanej infekcji trudno jeszcze rozważać.

Opracował: dr Maciej Kusiński

1.03.2021

W oparciu o systematyczny przegląd literatury sprecyzowanych zostało przez grupę ekspertów 16 twierdzeń z adnotacją o sile danej rekomendacji.

Silną rekomendację ekspertów uzyskała jedynie - konieczność wykonywania audiogramów w ocenie pacjentów z chorobą Ménière’a.

Rekomendację uzyskało szereg działań diagnostycznych i leczniczych, w tym: przyjmowana generalnie do tej pory definicja choroby Méni?re’a; konieczność diagnostyki różnicowej z migreną przedsionkową, konieczność edukowania chorego o przebiegu naturalnym choroby, krótkotrwałe leczenie lekami hamującymi zawroty głowy jedynie w okresie napadów; istotna rola modyfikacji diety i stylu życia; minimalne leczenie inwazyjne pod postacią intratympanalnego podawania gentamycyny, a w wybranych przypadkach – labiryntektomia; a także zasadność rehabilitacji przedsionkowej / fizykoterapii u chorych z przewlekłymi objawami niestabilności (zawrotami głowy), aparatowanie słuchu oraz prowadzenie systematycznej dokumentacji przebiegu choroby i wpływu na jakość życia chorego.

Za działania opcjonalne uznane zostały: diagnostyka za pomocą rezonansu magnetycznego u chorych z podejrzeniem choroby Ménière’a i asymetrycznym odbiorczym uszkodzeniem słuchu; podawanie leków moczopędnych i betahistyny w celu redukcji objawów i zapobiegania nawrotom choroby, a także lecznicze podawanie dobębenkowo kortykosteroidów.

Za nierekomendowane działania uznano rutynowe zlecanie badań oceny funkcji narządu przedsionkowego oraz elektrokochleografii w diagnostyce choroby Méni?re’a, terapię ciśnieniową (za pomocą urządzenia Menietta), a także rehabilitację przedsionkową / fizykoterapię w ostrej fazie choroby.

W publikacji zamieszczony jest praktyczny algorytm postępowania w chorobie Ménière’a.

Cytowanie: Basura GJ et al. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Apr;162(2_suppl):S1-S55. doi: 10.1177/0194599820909438.

Opracowanie: prof. Mariola Śliwińska-Kowalska

1.03.2021

W 2021 roku, w marcowym numerze European Archives of Otorhinolaryngology opublikowany został artykuł tureckich autorów wskazujący na wzrost popytu na aparaty słuchowe po wprowadzeniu ograniczenia poruszania się w związku z wybuchem epidemii COVID-19 (Ertrul S. and Soylemez E. Explosion in hearing aid demands after Covid-19 outbreak curfew. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021 Mar;278(3):843-844.doi: 10.1007/s00405-020-06246-7. Epub 2020 Aug 1).

W Turcji, już pod koniec marca 2020 r., wprowadzono ograniczenia w przemieszczaniu się (godzina policyjna) dla osób powyżej 65 i poniżej 20 roku życia, zamknięto miejsca pracy i szkoły. W kulturze tureckiej powszechne jest życie w wielopokoleniowych i licznych rodzinach. Wprowadzone ograniczenia spowodowały zatem wyraźne uwypuklenie problemu komunikacji z członkami rodziny z ubytkiem słuchu. Efektem zwiększenia świadomości tego faktu był, obserwowany po ustaniu ograniczeń, istotny statystycznie wzrost zgłoszeń pacjentów w celu doboru aparatu słuchowego.

Ocenę wpływu pandemii COVID-19 na zapotrzebowanie na aparaty słuchowe autorzy przeprowadzili analizując bazę danych zgłoszeń do poradni otorynolaryngologicznej (tab.1). Pomimo że w okresie pandemii COVID-19 ogólna liczba pacjentów zmniejszyła się, zaobserwowano relatywny wzrost liczby pacjentów, którym wystawiono wniosek na aparat słuchowy. W czerwcu 2020 roku odsetek takich pacjentów wzrósł do 2,52% w porównaniu z 1,67% osób w analogicznym miesiącu w roku 2019.

Tab.1 Zapotrzebowanie na aparaty słuchowe i liczba zgłoszeń do poradni otolaryngologicznej w latach 2019 i 2020.

Stwierdzono również, że stosowanie masek ochronnych istotnie wpływa na zmniejszenie transmisji i zrozumiałości mowy. Dodatkowo maski pozbawiają osoby z niedosłuchem możliwości odczytywania mowy z ruchów warg osoby mówiącej. Gorsze komunikowanie się osób niedosłyszących przekłada się na ich jakość życia i zwiększa poczucie izolacji, co może sprzyjać rozwojowi depresji, zwłaszcza u osób starszych.

Należy sądzić, że w najbliższym czasie nastąpi wzrost zapotrzebowania na aparaty słuchowe, szczególnie u pacjentów z ubytkami słuchu o typie presbyacusis.

Opracowanie: dr hab. Dorota Hojan-Jezierska prof. UMP